Contact

WEB予約・ご相談フォーム

WEB予約・ご相談フォーム
(24時間受付)

下記のフォームに必要事項をご入力の上、
送信を願います。

マークがついている項目は入力必須項目です。
必ずご入力ください。

来院
お名前  
フリガナ  
性別
年齢 歳  同意書PDF

※未成年の方は保護者の同伴か同意書が必要となります。PDFファイルを印刷してご記入のうえ、ご来院ください。

電話番号

※ご連絡可能な電話番号をご記入ください。
※ご不在の場合は留守番電話にメッセージを残させていただく場合もございますのでご了承ください。

メールアドレス
LINE ID
オンラインカウンセリング
ご希望・ご相談治療内容
ご希望の日時
第1希望日    
第2希望日    
ご相談内容

注意事項

こちらのフォームにご入力後、当クリニックよりお電話かメールで折り返しご連絡させていただきます。その後、ご予約完了となります。

  • ご入力された内容に誤りがある場合、ご利用いただけない場合があります。
  • メール送信後、内容確認メールが届かない場合は、再度ご記入いただくか、お電話でご予約ください。
  • お電話でご連絡がつかない場合は、メールにてご連絡させていただくこともございます。
  • お申込み(フォーム送信時間)より24時間が過ぎてもご本人様とご連絡がつかない場合は、自動的にキャンセルとなりますのでご注意くださいませ。
  • 急ぎの方はお電話でもご予約を承ります。

【メール指定受信拒否設定をされている方へ】
迷惑メールの設定をされている場合、info@vertra-clinic.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願い致します。

プライバシーポリシー

個人情報保護方針
ヴェルトラクリニック(以下「当院」とします)のプライバシー・ポリシーは、当ウェブサイトにおいて、皆さまの個人情報が、どのような方針で、どのように収集され、どのように利用されるかについて定めたものです。お客様に安心してウェブサイトをご利用いただくために、個人情報の保護についての法令を遵守し、適正な保護を重大な責務と認識し、次の指針のもとで個人情報を取り扱います。
当ウェブサイトをご利用いただく際にはこのプライバシー・ポリシーを十分にご理解いただき、同意をいただける場合に限って個人情報をご提供下さいますようお願い申し上げます。
個人情報について
「個人情報」とは、皆さまからの「メール・LINEなどによる相談(相談依頼を受ける)」や「来院予約(来院してのカウンセリング予約を受ける)」または「資料請求(美容外科に関する資料の依頼を受ける)」のご登録の際に必要となる、氏名、メールアドレス、電話番号、住所を指します。
情報の利用
当院では、事業遂行上必要となる個人情報を取得しますが、これらの個人情報は、下記の目的でのみ利用させていただきます。
  • メールまたはLINE相談への回答や予約受付、来院時の実務、モニター受付、資料請求の対応、請求書の発送等
  • 属性情報・端末情報・位置情報や行動履歴などに基づく広告・コンテンツ配信・メール配信、会報誌、ダイレクトメールの発送など
  • サービスの改善・新規サービスの開発・分析およびマーケティング
  • 当院が主催・共催・協賛・後援・協力するイベント・催事へのご招待、ご案内、季節のご挨拶の送付。
  • その他、当院事業に伴う業務の実施。
情報の管理
個人情報の管理責任者の下、一般の利用者がアクセスできない安全な環境下にて厳重に管理するものとし、次の場合を除いて、お客様の事前の承諾なく個人情報を第三者に開示・漏洩いたしません。
  • ご利用の方が第三者に不利益を及ぼすと判断した上で、当該第三者または警察等に開示する場合
  • 裁判所、検察庁、警察、弁護士会、消費者センターまたはこれらに準ずる権限を有する機関から、個人情報についての開示を求められた場合
第三者への提供
当社は、法令に基づく場合を除き、ご本人の同意がない限り、個人情報を第三者へ提供いたしません。
開示
保有個人情報に関しまして、お客様ご自身の情報の開示をご希望される場合には、お申し出頂いた方がご本人であることを確認したうえで、法令に定める場合を除き、遅滞なく開示いたします。
訂正・追加・削除
お客様ご自身の情報について訂正、追加または削除をご希望される場合には、お申し出頂いた方がご本人であることを確認したうえで、事実と異なる内容がある場合には、遅滞なく訂正、追加または削除をいたします。
クッキーについて
当院が運営するウェブサイトは、ユーザーのコンピュータにクッキーを送信することがあります。
クッキーは、ユーザーのコンピュータにファイルとして保存されることのある利用記録などの情報です。クッキーの受け取りは、ブラウザの設定によって拒否することができます。拒否した場合、当院が提供するコンテンツやサービスをご利用いただく上で、一部機能に制約が生じることがあります 。
受付窓口
当院の保有個人情報に関するお申し出、および個人情報の取扱いに関するお問い合わせ等は、次の受付窓口にて受け付けます。
ヴェルトラクリニック 0120-947-159(10:00〜19:00)
pagetop